Е.М.Дарбанова — директор, научный руководитель ООО «Диона»
О.В.Комарская — врач-косметолог, дерматовенеролог

Научно-практический журнал «Эстетическая медицина», Том XVI. №2, 2017

Введение

Метод аблятивного фракционного фототермолиза (АФФ), осуществляемого на СО2-лазере, – лидирующий способ коррекции возрастных изменений, а также лечения многих дефектов кожи – стрий, рубцов, проявлений постакне. Он используется в косметологической практике как способ, стимулирующий активную регенерацию кожи и ведущий к ее омоложению в результате дозированного повреждения эпидермиса и дермы. Он универсален, так как имеет разнообразные показания к применению. При длине волны 10 600 нм, варьируя плотностью излучаемого потока, на фракционном СО2-лазере можно работать практически во всех слоях кожи – от поверхностных до глубоких [1].

При выборе большой мощности излучения высок риск возникновения ряда осложнений, а острая воспалительная реакция кожи и длительный период реабилитации – закономерный результат агрессивного лазерного воздействия. Эти неприятные во всех отношениях последствия становятся для многих косметологов препятствием к использованию в своей практике этого типа лазера. Но знание механизма воздействия и тех биохимических процессов, которые влечет за собой аблятивный фракционный фототермолиз, позволяет минимизировать возможные травматические реакции с помощью применения в подготовительный и реабилитационный периоды специализированной газожидкостной системы.

Аблятивный фракционный фототермолиз

Для аблятивного фракционного фототермолиза на СО₂-лазере мишенью (хромофором) служат молекулы воды. В основе фототермического действия лежит процесс быстрого нагревания, вызывающий денатурацию тканей эпидермиса и дермы. В начале в тканях-мишенях происходит коагуляция белка, затем, при достижении температуры кипения, наступает процесс вапоризации, приводящий к стремительному (взрывному) испарению тканевой воды и извержению водяных паров вместе с фрагментами клеточных и тканевых структур за пределы зоны воздействия [2, 3]. Так формируется абляционный канал (рис.1). В результате этого «извержения», бОльшая часть тепловой энергии теряется, а вокруг абляционного канала формируется тонкая полоса коагулированных тканей.

Повреждение тканей влечет за собой развитие обычных фаз раневого процесса – воспаления, образования грануляционной ткани, ремоделирования матрикса [4]. В основе биохимического действия лежит процесс, запускающий каскад реакций, связанный с выбросом белков теплового шока, а также синтезом многочисленных факторов роста – трансформирующего фактора роста, основного фактора роста фибробластов, эндотельного, тромбоцитарного, сосудисто-эндотелиального факторов роста – и цитокинов. В эпидермисе и дерме запускаются процессы пролиферации и активизируется внутри- и внеклеточный протеолиз, привлекающий в зону повреждения иммунные клетки, в первую очередь, макрофаги. За счет миграции и деления стволовых клеток эпидермиса базальный слой в зоне повреждения восстанавливается в течении первых суток [5]. Активность этого процесса зависит от интенсивности и агрессивности лазерного излучения.

За годы практического применения аблятивного СО2-лазера для безопасного и эффективного решения сложных задач лечения различных дефектов кожи без риска осложнений были определены четкие критерии к выбору лазера [6].

1. Это, прежде всего, наличие высокоточной сканирующей системы, точечно и дозировано формирующей зоны микроповреждений и регулирующей глубину и расстояние проникновения излучения. Такой сканер сводит к нулю риск наложения микротермальных зон друг на друга, что является ключевым моментом, снимающим возможность термических ожогов.
2. Один из главных критериев при выборе аппарата, подходящего для проведения АФФ, – возможность контроля баланса мощности излучения
   и длительности импульса. При мощном, но коротком импульсе, хорошо выражен эффект абляции, а термическое повреждение минимально, что обуславливает небольшие размеры зон коагуляции. И, наоборот, при малой мощности излучения, но более длительном импульсе резко возрастает прогрев тканей, что приводит к образованию более широких зон коагуляции вокруг абляционных каналов, а эффект абляции снижается [2, 3, 7, 8]. При этом надо учитывать, что время термической релаксации не должно быть меньше длительности импульса.
3. Большое значение имеет размер (ширина) микролуча, так как в процессе заживления ранок может возникнуть риск микрорубцевания [9–11].


Рис. 2. Стеки [12]

4. Наличие стеков, у некоторых производителей это называется повторами, у других шагом. Стек – это кратность (от 1 до 5) повторения лазерного импульса в одну точку, дающая возможность регулировать глубину проникновения излучения. Эта функция позволяет более эффективно корректировать рубцы, стрии, явления постакне и другие дефекты кожи (рис.2).
5. Возможность менять расстояние между микротермальными зонами в зависимости от решаемых косметических проблем.
6. Наличие режима, позволяющего снижать дискомфорт у пациентов во время процедуры. Предпочтителен режим хаотичного распределения
   микролучей, не попадающих в одни и те же точки и сохраняющих между собой заданное расстояние.

Такая комплектация лазера даст косметологу мощное орудие для решения многих эстетических проблем и не приведет к осложнениям, если, конечно, врач хорошо овладеет этой технологий.

АФФ и лечения явлений постакне

Одно из наиболее распространенных показаний для применения метода АФФ на СО2-лазере – коррекция проявлений постакне. Постакне представляет собой комплекс косметических дефектов кожи, развившийся в результате эволюции различных форм акне и состоящий на 80–90% из атрофических рубцов и на 10–20% из гипертрофических рубцов, расширенных пор, капилляров и застойных пятен. Существует 4-балльная шкала оценки выраженности проявлений постакне [13, 14].

Достижение хорошего результата при коррекции проявлений постакне предполагает использование энергии высокой мощности при коротком импульсе и максимальных значениях стеков. Как уже было сказано, использование энергии высокой мощности сопряжено с риском развития осложнений – инфекционно-воспалительного процесса, длительной эритемы, рубцевания, гипопигментации. Чтобы уменьшить последствия агрессивного воздействия АФФ, необходимо как до начала лазерной шлифовки, так и после нее обрабатывать кожу с помощью газожидкостной системы.

Газожидкостная система обработки кожи

Технология основана на использовании газа/сжатого воздуха и любого жидкого раствора, будь то вода, изотонический физиологический раствор или любой лекарственный препарат в жидкой форме. В основе технологии лежит принцип действия двухфазного потока газожидкостной струи, подающейся под большим давлением (6 бар) из очень маленького (0,1 мм) отверстия сопла. При таких условиях скорость потока достигает сверхзвуковых значений. Энергия струи превращает газ и жидкость в микрокапли, где вещества не смешиваются, а остаются молекулярно независимыми. Микроскопические размеры этих «нанокапель» позволяют им проникать через многочисленные отверстия в коже – волосяные фолликулы, потовые и сальные протоки [12, 15] (рис.3).

Таким образом, осуществляется трансдермальная доставка жидкого раствора вещества, действие которого направлено на решение конкретной косметической проблемы, и кислорода, увеличивающего биохимическую активность вводимого препарата.

Роль кислорода

Поступление кислорода (газовой составляющей) из сжатого воздуха играет ключевую роль в действенности данного метода, ведь хорошо известно, что кислород – катализатор почти всех регенеративных процессов, необходимое условие множества ферментативных и неферментативных окислительно-восстановительных реакций, участник синтеза белков, нуклеиновых кислот, многих метаболитов [16]. Эти реакции связаны с основной функцией кислорода – его участием в выработке митохондриями АТФ –универсальной формы химической энергии (рис.4).

Кислород служит своеобразным двигателем всего процесса энергообразования в клетке. При его недостатке эта сложнейшая система замедляется. Более того, как было установлено в ходе биофизических исследований, недостаток кислорода, как и его избыток, может привести к сбою в процессе переноса электронов в дыхательной цепи и выработке большого количества активных форм кислорода, что, в свою очередь, может запустить процесс свободно-радикального окисления [17–21]. Во время газожидкостной обработки кислород поступает в кожу из окружающего воздуха; это обеспечивает локальную доставку физиологичной дозы кислорода к клеткам и соответственно нормализует метаболизм, основанный на дыхании митохондрий.

Хорошая оксигенация тканей –ключевой фактор заживления ран, способствующий процессу ускоренного заживления, столь необходимого после лазерной шлифовки. Оксигенация тканей, происходящая одновременно с доставкой в кожу жидкой формы препарата, увеличивает биоактивность вводимого вещества, так как под влиянием кислорода основные действующие компоненты активизируются. При этом кожа не травмируется. Все это делает метод исключительно физиологичным.

Таким образом, газожидкостная обработка кожи необходима в качестве дополнительной терапии при проведении любой аблятивной лазерной процедуры. А для лазерной шлифовки проявлений постакне он просто незаменим. Известно, что уплотнение рогового слоя, которым характеризуются рубцы постакне, затрудняет прохождение в кожу воздуха и питательных веществ и приводит к обезвоживанию ее глубоких слоев. Кроме того, проявления постакне часто соседствуют с воспалительными элементами акне. В этой связи следует заметить, что газожидкостная струя, состоящая из жидкой формы лекарственного средства и кислорода, эффективно воздействует на Propionibacterium acnes, поскольку последний развивается в анаэробной среде [22].

Синергизм сочетанных аппаратных методик

Понимание биохимического механизма действия газожидкостной системы и фракционного СО2-лазера дает возможность выработать четкую стратегию комбинации этих двух методов для высокоэффективной коррекции постакне.

За 2 недели перед лазерной процедурой следует провести газожидкостную обработку кожи. Для размягчения рогового слоя и удаления ороговевших структур эпидермиса вначале целесообразно провести газожидкостный пилинг, используя только 0,9%-ный изотонический раствор натрия хлорида (NaCl). Следующим этапом (выполняемым в целях увлажнения кожи) вместе с 0,9%-ным раствором натрия хлорида (NaCl) с помощью газожидкостной струи нужно ввести 2%-ный раствор низкомолекулярной нестабилизированной гиалуроновой кислоты. Традиционная мезотерапия из-за своего травмирующего характера перед лазерной шлифовкой неуместна.

Через несколько дней после газожидкостной процедуры проводится лазерная шлифовка. Ее выполняют «на высоких параметрах», поскольку для атрофических рубцов и расширенных пор необходим мощный поток энергии в сочетании с коротким импульсом и максимальными значениями стеков (4–5).

Итак, газожидкостная обработка применяется в подготовительном периоде (перед процедурой шлифовки), когда есть необходимость снизить напряженность воспалительного процесса. Но ее используют также и в ходе восстановительного периода (после АФФ) для быстрейшего заживления микроран, ускорения процесса регенерации. Благодаря дополнительному поступлению кислорода из газожидкостной струи усиливается энергетический потенциал клеток, активизируются процессы эпителизации, ангиогенеза, пролиферации фибробластов и синтеза коллагена, отмечается также антибактериальный эффект. Кроме того, кислород стимулирует мобилизацию стволовых клеток, имеющих решающее значение в восстановлении поврежденных тканей [16]. И наконец, газожидкостная обработка дает возможность увлажнить обезвоженную под действием абляции кожу путем введения раствора низкомолекулярной нестабилизированной гиалуроновой кислоты и физраствора. Наличие достаточного количества тканевой воды в коже пациента – ключевой фактор результативной лазерной коррекции. Мы рекомендуем назначать восстановительную процедуру на 4–5 день после лазерной шлифовки.

В качестве дополнительной терапии в восстановительный период с помощью газожидкостной системы в кожу можно ввести комплексный пептидный препарат, представляющий собой синтетический аналог целого ряда факторов роста и цитокинов [23, 24], что приводит к еще более эффективной коррекции проявлений постакне.

Сочетанное действие описанных аппаратных методов значительно усиливает эффект ремоделирования кожи. При практическом применении мы видим впечатляющий результат данного подхода.

Клинический опыт

Комбинация методов нашла свое применение в нашей клинической практике. Ниже на примере лечения пациенток врача-косметолога О.В.Комарской постараемся показать высокую эффективность этого сочетания, позволившего нам преодолеть негативные последствия действия СО2-лазера при использовании высокой мощности изучения – сильного воспаления и длительного периода реабилитации. Надо отметить, что те пациенты, которые на первых процедурах получали только лазерную абляцию проявлений постакне, на следующих процедурах, уже сочетанных с газожидкостной обработкой кожи, отмечали заметное уменьшение воспалительной реакции и укорочение периода заживления.

Пациентка №1.
39 лет. Ярко выраженный комплекс проявлений постакне.

1 этап. Проведена процедура газожидкостного пилинга изотоническим физраствором, после чего пациентке ввели 2%-ный раствор низкомолекулярной нестабилизированной гиалуроновой кислоты (2 мл) и 0,9%-ный изотонический физраствор (8 мл); общий объем газожидкостной смеси составил 10 мл. Смесь с гиалуроновой кислотой вводили 2 раза с интервалом 5 дней. Под действием этих процедур устья сальных протоков слегка сократились, количество воспалительных элементов уменьшилось (рис. 5), размягчился роговой слой, улучшилась трофика тканей, кожа стала более увлажненной, ее текстура более ровной.
 

2 этап. Через 2 дня после второй процедуры введения раствора гиалуроновой кислоты пациентке была выполнена лазерная шлифовка. Плотность энергии при обработке проблемных зон составила 60 мДж/см2, число стеков – 4. При обработке остальных участков кожи лица плотность энергии составляла 50 мДж/см², при обработке век – 20 мДж/см².

После процедуры воспалительный процесс был выражен умеренно (рис.6): незначительный отек (опал на 2-й день), незначительное чувство жжения, легкая эритема (прошла на 4-й день); шелушение началось на 3-й день.
 

3 этап. На 7 и 12 день после лазерной шлифовки пациентке снова выполнили газожидкостную процедуру введения раствора гиалуроновой кислоты и физраствора.
 

4 этап. Через 1,5 месяца после первой процедуры пациентка получила 2-ю процедуру АФФ. Параметры воздействия те же, что и во время первой процедуры. За 2 дня до сеанса АФФ провели газожидкостный пилинг и ввели раствор гиалуроновой кислоты и хлорида натрия.

Окончательный результат коррекции проявлений постакне у пациентки А. показан на рисунке 7.
 
 

Пациентка №2.
35 лет. Выраженный комплекс проявлений постакне (рис. 8).
 

1 этап. Подготовительный этап проводили по тому же алгоритму, что и для пациентки №1. Только процедур введения раствора низкомолекулярной гиалуроновой кислоты и физраствора было на одну больше, так как у пациентки кожа относилась к 3-му фототипу по шкале Фитцпатрика [25].
 
 

2 этап. Для лазерной шлифовки проблемных зон были использованы те же параметры – 60 мДж/см² и 4 стека. Воспалительные явления после процедуры были выражены незначительно (рис. 9). Как видно на снимке, корка образовалась на следующий день после лазерной шлифовки. Надо отметить, что эта пациентка год назад уже проходила лазерную коррекцию, но без подготовительной терапии. И такая корка у нее образовалась лишь на 5-й день после лазерной процедуры. В этом же случае на 3-й день корка уже полностью сошла.
 

3 этап. В восстановительный период вместо раствора гиалуроновой кислоты и физраствора, пациентке вводили биомиметический пептидный комплекс – синтетический аналог факторов роста и цитокинов «dermaheal HSR». Были выполнены 3 процедуры с интервалом 7дней. Использование в восстановительном периоде дополнительной терапии высокоактивным препаратом – синтетическим аналогом природных регуляторных белков – позволило получить прекрасный эстетический эффект (рис.10) и сократить количество лазерных шлифовок (табл.1, рис.11).
 

Таблица 1. Сравнительные результаты проведения курса процедур у пациенток А и Б.

Пациентка А	Пациентка Б
Подготовительный этап
2 процедуры введения раствора низкомолекулярной гиалуроновой кислоты	3 процедуры введения раствора низкомолекулярной гиалуроновой кислоты
АФФ
2 процедуры лазерной шлифовки лазерной шлифовки (энергия 60 мДж/см2, 4 стека)	1 процедура лазерной шлифовки лазерной шлифовки (энергия 60 мДж/см2, 4 стека)
Восстановительный этап
2 процедуры введения раствора низкомолекулярной гиалуроновой кислоты	3 процедуры введения биомиметических пептидов

Рис. 11. Вид пациенток А и Б до коррекции (а, б) и после курса процедур (в, г)

Заключение

Итак, клиническая практика показала, что правильное понимание природы технологий АФФ и газожидкостной обработки кожи и их сочетанное действие дают хороший результат при решении такой сложной проблемы, как коррекция комплекса проявлений постакне. Комбинация методов позволила не только существенно уменьшить проявление воспалительной реакции и сократить время ее протекания, но и ускорить процесс заживления. Введение в восстановительный период биомиметических пептидов дало качественно иное течение процессов ремоделирования кожи, что позволило сократить количество лазерных шлифовок.

Литература

1. Цепколенко В.А. Лазерные технологии в эстетической медицине. – Киев: Эстет, 2009.
2. Толстая А.И., Зильберберг Н.В. Патогенетический механизм воздействия аблятивного фракционного фототермолиза на барьерные свойства кожи. Фундаментальные исследования, 2013;(9):1151.
3. Шептий О.В., Круглова Л.С., Жукова О.В. и др. Высокоэнергетическое лазерное излучение в дерматологии и косметологии. Российский журнал кожных и венерических болезней, 2012;(6):39.
4. Голдберг Дж. Лазеро- и светолечение. Т. 2. – Рид Элсивер, Москва, 2010.
5. Филиппова О.В., Красногорский И.В., Баиндурашвили А.Г. и др. Функциональные и косметические результаты лечения ран: причины неудовлетворительных исходов и пути их профилактики. Детская хирургия, 2013;(6):.31.
6. Чжу Ц., Джи С., Ли М. и др. Омолаживающая терапия фракционным СО2-лазером и топическим нанесением ботулотоксина. Аппаратная косметология, 2016;(4):42.
7. Толстая А.И. Комбинированный метод лечения и реабилитации больных папулопустулезной формой акне и атрофическими рубцами постакне. – Екатеринбург: Из-во УрНИИДВиИ, 2013.
8. Краюшкин П., Фролова А. Виды фракционного фототермолиза. Les nouvelles esthetiques, 2010;(4):104.
9. Горбатова Н.Е., Золотов С.А., Симановский Я.О. и др. Экспериментальная сравнительная оценка эффективности режимов абляции различной длительности импульсами СО2-лазеров на кожных покровах мини-свиней для целей лазерной дермабразии. Биомедицина, 2013;(4):90–100.
10. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И. Фракционный лазерный фототермолиз в лечении кожных дефектов: возможности и эффективность (обзор). Современные технологии в медицине, 2016;8(2):98.
11. Карабут М.М., Гладкова Н.Д., Фельдштейн Ф.И. Применение фракционного лазерного фототермолиза в клинической практике. Современные технологии в медицине, 2010;(4):115–120.
12. Дарбанова Е.М. Н2О+О2 = газожидкостный пилинг и молекулы молодости. Les nouvelles esthetiques, 2016;(5):128.
13. Аравийская Е.Р. Современный взгляд на лечение акне: состояние проблемы и новые возможности. Лечащий врач, 2003;(4):4–6.
14. Кунгуров Н.В., Зильберберг Н.В., Толстая А.И. и др. Патогенетическая и клиническая основа результативности комбинированной терапии больных акне и постакне. Лечащий врач, 2013;(10):24.
15. Антонов М., Кирьянова В., Кияшко М. Косметические технологии – газожидкостный пилинг. Les nouvelles esthetiques, 2006;1: 98–102.
16. Деев А.И., Шарова А.А., Брагина И.Ю. Новая косметология. Аппаратная косметология и физиотерапия. – М.: Косметика и медицина, 2014:118.
17. Ашастин Б.В. Возможности поддержания митохондриального аппарата при гипоксии субстратами энергетического обмена. Вестник ЮУрГУ, 2012;(42):114–118.
18. Виноградов Л.Д. Преобразование энергии в митохондриях. Соровский образовательный журнал, 1999;(9):11–19.
19. Владимиров А.Ю., Азизова О.А., Деев А.И. и др. Свободные радикалы в живых системах. Биофизика, 1991;29:252.
20. Деев А.И., Добрецов Г.Е., Арнхольд И., и др. Уменьшение площади поверхности фосфолипидных мембран при перекисном окислении липидов. Биологические мембраны, 1989, №6(11):1227–1231.
21. Скулачев В.П. Эволюция, митохондрии и кислород. Соросовский образовательный журнал, 1999;(9):4.
22. Аравийская Е.Р., Соколовский Е.В. Руководство по дерматокосметологии. – СПб.: Фолиант, 2008. С.353.
23. Хавинсон В.Х. Пептидная регуляция старения. – СПб.: Наука, 2009.
24. Хавинсон В.Х. Молекулярные механизмы пептидной регуляции генома, http//www.khavinson.ru
25. Goldman M.P., Fitzpatrick R.E. Cutaneous laser surgery. 2nd ed. – Mosby, 1999:1–18.